心理面接同意書
Rukous fumiwo
2011年1月1日
Rukousの利用をご希望の方は、相談サービス、カウンセリング・心理療法（以下、カウンセリング）が効果的かつ倫理的に行われるために、この文書に書かれていることをご理解、同意の上でカウンセリング契約をカウンセラーfumiwo（以下カウンセラー）とお結びいただきます。
１【施設の機能】
1-1 カウンセリングにあたるカウンセラーはRukous主宰 fumiwoです。
1-2 カウンセリング向上のための調査にご協力いただくことがあります。
1-3 Rukousは不定休です。
1-4 Rukousは完全予約制です。
２【カウンセリングの説明】
2-1 Rukousでのカウンセリングは、心理的・人生観についての相談であり、医療にかわるものではありません。
2-2 カウンセラーが医療による治療が必要であると提案した場合には、それを尊重し受診してください。
2-3
現在、利用者がカウンセリングの内容と関係のある治療等を他の機関で受けている場合、その機関の了解を得たうえで、お申し込みください。また、Rukousでは、利用者の了解のもと、その機関の担当カウンセラーや主治医と連絡を取らせていただくことがあります。
2-4 カウンセラーの力量不足のため、カウンセリングをお断りする場合がございます。
３【カウンセリングの利用形態と料金】
3-1 カウンセラーは指定以外の場所ではお会いしません。
3-2 カウンセラーは利用者と私的・性的な関係をもちません。
3-3 カウンセリングは予約されたコースの時間以内になります。お約束の開始時間に遅れられた場合でも、お約束の終了時間を延長することはできません。
3-4 カウンセリング料金はRukous規程によるものとします。カウンセリング継続中に規定が改定された場合は、新しい規定が定める料金をお支払いいただくことになります。
3-5 約束された曜日と時間以外は利用できないことをご了解ください。
3-6 カウンセリングをキャンセルされるときには、事前に連絡をお願い致します。
3-7 カウンセリングのキャンセル料につきましては、連絡なしのキャンセルはカウンセリング料金の100％を請求させていただきます。
3-8 カウンセリング料金は利用時間に対してお支払いいただくもので、カウンセリングの内容やカウンセリングに伴う成果に対しての料金ではありません。
3-9 Rukousは医療機関ではありませんので、カウンセリング料金は医療保険ならびに医療費控除の対象とはなりません。
４【利用者の責任】
4-1 カウンセリングへの参加は利用者自身の意志と責任において、お決めください。
4-2 面接の継続中に、利用者は様々な重要なことを決めなければならない場合があるかもしれません。利用者が考えうる決定について面接では話し合いがなされますが、最終的な決定とそれに基づいた行動の結果に対する責任は利用者本人に帰することをご理解ください。
4-3 面接が進むにつれて、さまざまな不快な気持ちがおきてくることがあります。そのことを話し合うことはとても大切なことを理解してください。
4-4 カウンセリングを終えるのは利用者の自由です。
５【相談記録】
5-1 カウンセリングの性質上、利用者本人の希望であってもカウンセリング記録自体は、カウンセリング中ならびにカウンセリング終了後においても開示しません。
5-2 利用者ご本人の個別の許可が得られる場合、録音・録画機器などで面接場面を直接的に記録する場合があります。
６【利用をお断りする場合】
6-1 利用者に重大な約束違反があったり、カウンセリングの継続が不適切とされるような事態が生じたりした場合は、以後の利用をお断りすることがあります。
6-2 カウンセラーと利用者がすでに別の状況で人間関係をもっているとき、カウンセラーは利用者をクライアントとして受け付けないことがあります。
6-3 利用者が未成年者の場合には、保護者の許可・同意書への同意が得られない場合にはお断りいたします。
７【利用者のプライバシーの保護】
7-1 守秘義務にもとづき、利用者のカウンセリング内容は厳守されます。利用者の同意がない限り、他の人に利用者の個人的な情報を知らせることはありません。ただし、以下の項目に該当する場合、利用者や他の人を守るために、適切な人または他の機関に知らせることがあります。
（１） 現在利用者がカウンセリングの内容と関係ある相談や治療をほかの機関や医療施設で受けている場合、カウンセラーが他の機関のカウンセラーや主治医と連絡を取ることがあります。
（２） 利用者が特定できない形でプライバシーを守りながら、利用者のカウンセリングに関わる情報は記録・研究され、Rukous関係者およびRukousが認める研究会等に報告・発表されることがあります。その場合、改めて利用者からの許可を得ることはありません。
（３） 法に従って証言の義務が課せられる場合や、利用者自身や他の人に重大な危険が及びそうな場合など、カウンセラーが必要だと判断した場合には、利用者や他の人を守るために適切な人または機関に知らせることがあります。
（４） 利用者が不慮の事故にあわれた場合でも、利用者の前もっての同意がないかぎり、ご遺族にカウンセリングの内容を明かすことはありません。
以上のことにつきまして、質問がありましたらお尋ねください。
以上の説明を理解・同意されて、Rukousにおけるカウンセリングに取り組むことを決められましたら、お申し込みください。
お申し込みいただいた方は、同意されたものとさせていただきます。